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牙髓切断术治疗牙髓疾病

口腔医学网2018-05-15 13:23:49



【摘要】目的 讨论牙髓切断术治疗牙髓疾病。

方法 根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。

结论 牙髓切断术(pulpotomy)是指切除炎症牙髓组织,以盖髓剂覆盖于牙髓断面,保留正常牙髓组织的治疗方法。

根据所用盖髓剂的不同,牙髓切断术主要分为意义不同的两种:

①氢氧化钙牙髓切断术,使断端愈合,保持健康的活髓;

②甲醛甲酚牙髓切断术,固定断端下方的牙髓组织。

牙髓切断术(pulpotomy)是指切除炎症牙髓组织,以盖髓剂覆盖于牙髓断面,保留正常牙髓组织的治疗方法。根据所用盖髓剂的不同,牙髓切断术主要分为意义不同的两种:①氢氧化钙牙髓切断术,使断端愈合,保持健康的活髓;②甲醛甲酚牙髓切断术,固定断端下方的牙髓组织。

一、原理

在判断牙髓炎症范围的基础上,通过临床征象确定切除组织的深度,彻底切除髓室内有炎症反应的牙髓,将盖髓剂覆盖于健康的髓组织断面,维持牙髓正常的状态和功能。

二、适应证

根尖未发育完成的年轻恒牙,无论是龋源性、外伤性或机械性露髓,均可进行牙髓切断治疗以保存活髓,直到牙根发育完成。在牙根发育完成以后,再进行牙髓摘除术及根管充填。如果牙髓切断术失败,可以进行根尖诱导成形术或根尖外科治疗。对于龋源性露髓的成熟恒牙不主张进行牙髓切断术。

三、操作步骤

1.无菌操作 对患牙进行局部麻醉,在治疗的全过程中必须无菌操作,用橡皮障隔离患牙,或直接用棉卷隔湿,并注意吸唾和及时更换棉卷,保持术区干燥,以预防牙髓组织再感染。

2.除去龋坏组织 以温水清洗龋洞,除去食物残渣和表层腐质。制备洞形,用锐利挖匙或大球钻去尽龋洞内龋坏牙本质,并以3%过氧化氢清洗窝洞。

3.揭髓室顶 以高速牙钻机揭髓室顶,磨牙可用锐利裂钻或小球钻钻穿髓角,将几个髓角连通后即可将髓室顶除去,暴露髓室。前磨牙则将颊、舌髓角连通即可。单根管牙的髓室和根管没有明显分界,揭髓室顶时将近中、远中髓角连通,可使髓室充分暴露。

4.髓腔入口的部位 为了避免破坏过多的牙体组织,应注意各类牙齿进入髓腔的部位:

(1)切牙和尖牙龋多发生于邻面,但要揭开髓顶,应先在舌面备洞。用小球钻或裂钻从舌面中央钻入,方向与舌面垂直,钻过釉质后,可以感到阻力突然减小,此时即改变牙钻方向,使之与牙长轴方向一致,以进入髓腔。用球钻在洞内提拉,扩大和修整洞口,以充分暴露近、远中髓角,使髓室顶全部揭去。

(2)上颌前磨牙的牙冠近、远中径在颈部缩窄,备洞时可由牙合 面中央钻入,进入牙本质深层后,向颊、舌尖方向扩展,即可暴露颊、舌髓角,揭除髓室顶。注意备洞时近、远中径不能扩展过宽,以免造成髓腔侧穿。

(3)下颌前磨牙的牙冠向舌侧倾斜,髓室不在牙合 面的正中央下方,而是偏向颊尖处。颊尖大,颊髓线角粗而明显,钻针进入的位置应偏近颊尖。

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(4)上颌磨牙近中颊、舌牙尖较大,其下方的髓角也较为突出。牙冠的近、远中径在牙颈部缩窄,牙钻在牙合 面备洞应形成一个颊舌径长,颊侧近、远中径短的类似三角形。揭髓顶应从近中舌尖处髓角进入,然后扩向颊侧近、远中髓角,注意颊侧两根管口位置较为接近。

(5)下颌磨牙牙冠向舌侧倾斜,髓室偏向颊侧,颊髓角突出明显,备洞应在牙合 面偏向颊侧近颊尖尖顶处,窝洞的舌侧壁略超过中央窝。揭髓室顶也应先进入近中颊侧髓角,以免造成髓腔舌侧穿孔。

5.切除冠髓 用锐利挖匙或球钻将冠髓从根管口处切断,尽量去尽髓室内的细小牙髓组织纤维,使牙髓在根管口处成整齐的断面。单根管牙髓室与根管无明显分界线,可在相当于牙颈缘稍深处切断。上颌前磨牙的髓室底如果太接近根尖处,则不必切至髓室底,而可以从相当于颈缘稍深处切断。用生理盐水或无菌水冲洗组织断面,以去除所有组织碎屑。

牙髓组织断面如果出血较多,可用小棉球蘸少许生理盐水或无菌水,甚至0.1%肾上腺素,置根管口压迫断面帮助止血。注意不能用干棉球压迫断面,因为干棉球可能会与血凝块粘接,当去除干棉球时会引起再出血,干棉球可以放在湿棉球上面,并稍稍加压,一般情况下出血可能在几分钟内得到控制,必要时可以更换湿棉球以控制出血。在出血难以控制的情况下,应仔细检查组织创面是否遗留冠髓组织纤维,并可再切除一部分根髓,将断面向根髓延伸一点。注意不要使用气枪,以免造成组织脱水和损伤。

6.放盖髓剂 将氢氧化钙等盖髓剂覆盖于牙髓断面上,其厚度约1mm。操作中不要将氢氧化钙压入牙髓组织中,以免导致牙髓炎及治疗失败。然后用氧化锌丁香油酚粘固剂暂封窝洞。

7.永久充填 可于盖髓后即行永久充填,亦可观察1~2周,若无症状,则保留深层的暂封剂,除去浅层暂封剂,磷酸锌粘固剂垫底,银汞合金或复合树脂充填。

四、预后和转归

牙髓切断术的预后与患者年龄、牙位、病变和程度均有关系,牙髓炎症局限在冠髓的年轻恒牙,较易成功。牙髓切断术后如出现急性或慢性牙髓炎的临床表现,则不能保存活髓,应改行根管治疗。

牙髓切断术后,牙髓断面处出现急性炎症反应或表层坏死。随着时间的延长可出现3种组织变化:①断面出现牙本质桥,其髓面有排列整齐的成牙本质细胞样细胞形成规则的牙本质,将根管口封闭,根髓保持正常活力;②断面处形成不规则钙化物,有时是预备窝洞时磨下的牙本质碎屑被压到根髓断面,碎屑即成为钙化中心,形成不规则牙本质;③断面虽有部分牙本质桥形成,但根髓已形成慢性炎症,或发生内吸收。

目前,多数学者认为牙髓切断治疗后会引起根管进行性钙化,因此主张在牙根发育完成后,摘除残留牙髓,进行根管治疗。亦有学者认为,如果病例选择适当,操作过程动作轻巧,避免氢氧化钙压力根髓组织,减少损伤,防止细菌感染,牙髓切断术后不一定会发生牙髓进行性钙化。因此,不必在牙髓切断术后常规进行牙髓摘除术。然而,值得注意的是,根管钙化、内吸收和牙髓坏死是牙髓切断术后潜在的并发症,应要求患者在术后2~4年内定期复查。

五、失误和处理

1.根髓感染 由于未严格执行无菌操作,使唾液或器械污染了创面,感染根髓。根髓感染后常出现急性或慢性炎症,甚至引起牙髓坏死,并导致急、慢性根尖周炎。这种情况下应改行根管治疗术。

2.髓室穿孔 由于对髓腔解剖形态不熟悉,钻磨中造成髓室穿孔。髓室穿孔后可见异常出血,通过探查穿孔位置可以确诊。可将氢氧化钙覆盖髓室底穿孔处,侧壁穿孔则应用银汞充填。若髓室底孔太大难以修复时,可考虑拔除患牙。

参 考 文 献

[1]樊明文主编.牙体牙髓病学. 第二版[M]. 北京:人民卫生出版社,2004.

[2]皮昕.口腔解剖生理学(1999).

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