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病例分享|上颌恒尖牙萌出异常相关病例

儿牙俱乐部2018-01-11 20:00:41

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本文为作者原创,本平台仅作翻译,未经授权禁止转载

编  者:杜亚鑫

责任编辑:汪 鹭






病例1


Diane,15岁,女孩,双侧上颌乳尖牙滞留(图6.1)。

病因是什么?可以采取什么治疗决策?



病史

Diane意识到乳前牙数年前就应该脱落的,她以前的口腔医生告诉她,当恒牙长出的时候,乳牙会自己脱落。Diane双侧上尖牙区并无创伤史,口内其余乳牙均已自行脱落,所有恒牙均按时萌出。

最近的18个月以来,Diane已经注意到右上乳尖牙开始逐渐出现松动,但是近几个月内松动程度没有再加重。Diane十分急切地想要改善自己前牙区的外观。



[
临床检查]



口外:

Diane面部发育对称,面部高度较低,I类错颌畸形。


口内:

口内检查可见图6.1,6.2,描述一下你所看到的信息。

口腔卫生状况尚可,有轻微的龈缘炎,双侧上颌第一磨牙颊侧牙釉质脱矿。

下前牙区轻微牙列拥挤,31,41轻微向近中舌侧扭转,上牙弓未见牙列拥挤。

下颌牙列中线略微偏左侧1.5mm。





乳尖牙滞留的原因可能是什么?

恒尖牙先天性缺失——可能性不高,欧洲人约有0.3%的概率。

恒尖牙异位——可能性较大,欧洲人约有1-2%的概率。

都有那些因素与恒尖牙异位有关?

上颌恒尖牙异位的病因不明,大多数病例可能是多因素共同作用的结果,可能的原因如下:

1.遗传因素-上颌恒尖牙异位可能是因为一种多基因遗传,这与很多异常的牙齿萌出均有关联,包括牙齿发育不全,侧切牙梨形外观,乳磨牙低位咬合等。

2.上颌恒尖牙是所有恒牙中,萌出路径最长的。

3.牙弓长度不符-上颌恒尖牙异位通常伴有上颌牙列间隙大,此病例中Diane的上颌牙列既是如此。

4.牙齿发育早期阶段上颌前牙区创伤-这一点已经被证实,但是此病例中Diane并无创伤史。

5.上颌侧切牙缺失,梨形外观,牙根短小-如果伴有这些因素存在,对上颌恒尖牙萌出的引导作用减小,可能会造成异位萌出。


要点

上颌恒尖牙异位萌出:

对于欧洲人,女性双侧发生更为多见

多发生于牙弓无拥挤的患者

通常伴有上颌侧切牙缺失,梨形外观,牙根短小,乳磨牙低位咬合,以及其它牙齿异位萌出,II类错颌畸形。


Diane的病例中,上颌侧切牙的近远中宽度与下颌侧切牙相同,表明上颌侧切牙小于正常水平,存在牙齿大小异常(TSD)。


什么是TSD?最常受累的是哪颗牙?

大约5%-14%的人全口牙均有TSD,20-30%的人有明显的前牙TSD。TSD最常见的是上颌侧切牙大小异常,但前磨牙或其它牙齿也可能受累。

怎么评定TSD?

快速检查法

前牙TSD:比较上颌与下颌侧切牙的宽度。如果上颌侧切牙宽度没有明显大于下颌,则提示存在TSD。

后牙TSD:比较上颌与下颌第二前磨牙的宽度。

计算法

牙齿大小分析通常指Bolton指数分析,即测量每个恒牙的近远中宽度(除了第二和第三磨牙之外),相加之和得出上下颌牙列宽度进行比较。公式如下:

下颌6个前牙宽度总和/上颌6个前牙宽度总和*100%=前牙比

下颌12个前牙宽度总和/上颌12个前牙宽度总和*100%=全牙比

正常颌Bolton指数前牙比为77.2%±1.65%,全牙比为91.3±1.91%


要点

TSD

TSD可以通过Bolton指数分析进行评价,正常颌Bolton指数前牙比为77.2%±1.65%,全牙比为91.3±1.91%

TSD<1.5mm,临床表现不明显



[
检查
]

对于滞留的上颌乳尖牙,你将采用什么检查方法?原因是什么?

首先,确定上颌恒尖牙是否存在以及是否异位是至关重要的。初步评估应当是根据临床检查,当怀疑上颌恒尖牙异位时,应该进行影像学检查。

临床检查:

颊沟和上尖牙区腭侧黏膜扪诊,以及对侧切牙进行临床检查,这对于未萌的上颌恒尖牙定位有指导作用。上颌侧切牙牙冠唇倾表明上颌恒尖牙埋伏,位于上颌侧切牙牙根唇侧高位埋伏,或者位于上颌侧切牙腭侧低位埋伏。

影像学检查:

对于上颌恒尖牙的精确定位,需要拍摄两张不同方向的X线片。也可以选择使用CBCT,但是通常CBCT的应用局限于怀疑邻牙牙根吸收或者不确定恒尖牙位置的病例。牙科曲面断层片(DPT)对于定位上颌恒尖牙的位置也十分有效。

通过CBCT可以对上颌恒尖牙的位置以及可疑的邻牙牙根吸收进行精确的三维评价,CBCT有时候可以代替X线片对尖牙定位。最近几年发展了的儿童口腔科低剂量辐射的CBCT,这对CBCT的应用起到了良好的促进作用。

通过CBCT,恒尖牙压迫导致的上颌切牙牙根吸收检出率高达68%,这比传统X线片检查的检出率高了5倍。



CBCT对于正畸学中未萌牙的定位有其它作用么?

CBCT可以用于评价牙槽骨高度,宽度,体积,这对于需要进行正颌手术,或伴有唇裂,需要牙槽骨移植,以及伴有颞下颌关节疾病的病例具有十分重要的意义。

CBCT与DPT的辐射剂量比较?

CBCT的辐射剂量(50-500μSv)少于传统CT,但仍然为曲面断层片辐射剂量(3-24μSv)的2-8倍。

CBCT在正畸学中的应用还有哪些缺陷?

目前,CBCT检查花费依然较高,并且检查过程比较费时,阅片,诊断,数据获取过程较为复杂。

Diane的DPT如图6.3,能观察到什么特征?

可见四个正在发育的第三恒磨牙

双侧上颌恒尖牙存在,并且位置偏腭侧

双侧上颌乳尖牙牙根吸收


上颌恒尖牙的萌出有可能是怎么受阻的?

早期检测到上颌恒尖牙萌出的异常路径是至关重要的,如果可能的话,应该适时采取阻断措施。如果上颌侧切牙为梨形外观,形态过小,或缺失,则需要从患者8岁时格外关注上颌恒尖牙的萌出。从9岁开始,对于未萌出的上颌恒尖牙需要进行定期扪诊。重要的一点是,在实施阻断萌出的措施之前,必须对上颌恒尖牙的位置进行精确定位。当上尖牙区唇沟触诊发现异常时,需要进行影像学检查。

对于10-13岁儿童,上颌牙列无拥挤,上颌恒尖牙腭侧异位萌出的病例,拔除上颌乳尖牙可能有助于上颌恒尖牙沿正常的路径萌出。

拔除上颌乳尖牙引导腭侧异位的恒尖牙正常萌出,证据是否充分?

临床实践证明,对于上颌恒尖牙腭侧异位萌出的病例,拔除上颌乳尖牙的干预措施是有效的。然而,一项Cochrane系统评价表明,目前还没有临床对照研究可以为这种做法提供有力的证据。


要点

10-13岁的儿童,拔除上颌乳尖牙有可能助于引导腭侧异位的上颌恒尖牙正确萌出,虽然目前还没有可靠的研究结果。

当对于上颌恒尖牙异位萌出同时伴有牙列拥挤的病例,必要时消除拥挤保持间隙可以引导上颌恒尖牙正确萌出。


要点

恒尖牙腭侧异位萌出的病例,确定治疗计划时需要在影像学资料中评价以下几点:

上颌乳尖牙牙根长度,上颌恒切牙的牙根形态

恒尖牙相对于切牙牙根的位置方向,(垂直向和近远中向)

上颌恒尖牙轴角大小

上颌恒尖牙根尖位置



[
诊断]

你的诊断是什么?

I类错颌畸形

咬合时,右侧第一前磨牙位置下颌牙列侧向异位

上颌侧切牙牙龈以及上颌左侧牙列牙龈炎,上颌第一磨牙牙釉质脱矿

下前牙区轻微牙列拥挤,上前牙区未见牙列拥挤

上颌乳尖牙滞留,上颌恒尖牙腭侧异位,并且未萌出

下颌牙列中线略微偏左




[
诊断]

对于Diane未萌的上颌恒尖牙有哪些治疗方法?(表6.1)

                          

要点

上颌恒尖牙外科助萌以及正畸牵引均需要患者依从性和口腔卫生状况好。


你更喜欢采用哪种方法?

Diane对于口腔治疗的依从性好,并且日常有良好的口腔卫生维护习惯,上颌乳尖牙牙根已经发生吸收。因此,对于未萌出的上颌恒尖牙,采取正畸牵引以及外科助萌手段均比较合适。

治疗的理想目标是什么?

上颌恒尖牙正确萌出

右上第一前磨牙咬合正确

下颌牙列中线正确


制定治疗方案时,Diane需要接受正畸医生,外科医生的会诊,共同制定上颌恒尖牙以及侧切牙的治疗方案。最终决定,对上颌恒尖牙进行外科助萌,然后采用正畸牵引的方法引导其正确萌出。在此之前,需要建立上颌侧切牙正确的近中线位置。但是,Diane并未建立侧切牙近中线位置。


如何保证治疗过程可持续?

为上颌恒尖牙的牵引萌出创造空间,这可以通过牵引双侧上颌侧切牙向近中轻微移位来获得。同时,对于右上第一前磨牙的移位也可以通过上颌正畸牵引装置实现。

采用什么外科手段助萌?

1.外科手术切开暴露,然后待其自然萌出。采用这种方法,需要先对上颌恒尖牙进行精确量角定位。

2.外科手术切开暴露,手术过程中粘接牵引装置

对于舌侧异位的上颌恒尖牙,切开暴露后应开放还是关闭?

最近一项临床对照研究发现,舌侧异位的上颌恒尖牙,采取开放或关闭的外科方法,牙周组织的健康程度无明显差异。


要点

舌侧异位的上颌恒尖牙,采取开放或关闭的外科方法,对于以下两点均无明显差异:

牙周健康

牙齿美学


怎么牵引上颌恒尖牙?

可以采取弹性牵引的方法,从上颌恒尖牙上的粘接点向弓丝方向施力(图6.5),牵引过程中应该采用轻微的牵引力(20-60g)。当上颌恒尖牙位置发生明显移动之后,应该及时拔除。一旦上颌恒尖牙位置接近颌平面,应该在上颌所有牙齿唇颊面粘接托槽。为了保证上颌恒尖牙位置的正确及稳定,牵引中令牙根适当旋转十分重要。



病例2




Paula,11岁女孩,左上恒尖牙未萌出,你怎么处理这个问题?


口内表现如图6.6所示,影像学检查如图6.7,描述一下所见信息。

全口牙龈轻微红肿

牙齿无明显龋坏

口内可见

上下牙弓牙列拥挤,右上恒尖牙唇侧异位萌出,双侧上颌侧切牙近中扭转

II类错颌畸形,完全深覆颌

上颌牙列中线轻微偏左

影像学检查显示:牙槽骨高度正常,存在第三恒磨牙,牙齿无龋坏,双侧

上颌中切牙牙根细小


上颌恒尖牙腭侧异位的危险因素是什么?

该患者有II类错颌畸形


II类错颌畸形的那些因素会造成上颌恒尖牙腭侧异位?

II类错颌畸形的发生有基因遗传因素的作用,同时常伴有多种牙列发育异常,包括上颌恒尖牙异位萌出。II类错颌畸形的患者上前牙区的牙列宽度通常大于其它类型的错颌畸形,尤其是在尖牙区,这会造成上颌尖牙异位萌出的几率较大。另外,由于上颌侧切牙牙根轴倾角度较大,不能对上颌恒尖牙的萌出起到引导作用。


左上恒尖牙的位置是否有利于正畸排牙?

如表6.1所示,左上恒尖牙的位置相当有利于正畸排牙。左上尖牙的牙冠仅仅会略微越过左上侧切牙近中,根尖不会越过左上第二前磨牙的牙根。左上尖牙的牙冠位于左上侧切牙根中1/3到根尖1/3,牙体长轴与矢状面交角大于30度。


对以下头影测量结果的解读?

SNA=78°;SNB=75°;ANB=3°;SN-Max plane=7°;MMPA=22°;上颌中切牙与上颌平面=99°;下颌中切牙与下颌平面=88°;切角=151°。患者的SNA,SNB角低于欧洲人平均值,但是仍在正常范围内。ANB角提示患者为I类骨面型,但是通常针对东方人。SN与上颌平面的夹角在8°±3°范围内,提示该患者有轻微II类骨面型。MMPA角低于欧洲人正常水平,上下颌切牙夹角较小。


你的诊断是什么?

II类错颌畸形,II类骨面型,MMPA角偏小

轻微龈缘炎

上下颌牙列拥挤

右上尖牙唇侧异位,左上尖牙未萌出

上颌牙列中线偏左


治疗目标是什么?

改善口腔卫生状况

减轻上下牙列拥挤

减轻深覆合

排齐牙列,包括左上尖牙

纠正牙列中线位置

形成正确的磨牙关系

暂时保留观察第三磨牙

患者及家属希望尽力保留口内牙齿,尽量不拔牙



怎么减轻上下颌牙列拥挤?

对于II类错颌畸形,采用不拔牙的矫治方案更佳。使用带有前牙导板的正畸装置,使前牙没有咬合,下颌中切牙的前伸移动不受上颌中切牙的限制。这种方法可以为下前牙缓解拥挤提供空间,但是患者需要佩戴固定矫治器。


使用镍钛弓丝排齐左上尖牙的优点?

与不锈钢弓丝相比,镍钛弓丝的弹性和抗形变能力较好。


你将考虑使用什么类型的保持器?

在下颌牙列33到43之间以及上颌12到22之间粘结保持器,另外,上颌Hawley保持器带有前牙咬合导板,可以在夜间佩戴。




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