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【热点文章】张守彦:冠状动脉粥样硬化之外引起心肌缺血的病因

365医学网订阅号2018-05-15 14:17:41

作者:张守彦(郑州大学附属洛阳中心医院)

引起急性冠脉综合征或心肌缺血的病因很多,其中冠状动脉粥样硬化是引起心肌缺血的最常见病因,在临床上表现多较典型,结合危险因素和相关症状以及心电图等表现,较为容易诊断。除此之外,还有一些除了冠状动脉粥样硬化之外引起心肌缺血的不是特别常见的原因,但一旦出现,往往不容易诊断,然而同样会导致不良的临床后果。本章节主要阐述下列八种主要的病因:冠状动脉栓塞,冠状动脉夹层,主动脉夹层伴冠状动脉闭塞,先天性冠状动脉畸形,一氧化碳中毒,冠状动脉痉挛,甲状腺毒症和Tako-Tsubo心肌病。

1.冠状动脉栓塞

动脉栓塞是指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落或自外界进入动脉,被血流推向远侧,阻塞动脉血流而导致肢体或内脏器官缺血以至坏死的一种病理过程,如栓子阻塞冠状动脉则称为冠状动脉栓塞。自1856年由Virchow第一次提出冠状动脉栓塞概念,长期以来,冠状动脉栓塞一直被认为是造成非动脉粥样硬化心肌缺血的原因。栓子可有多个部位来源,包括附壁血栓、心脏瓣膜赘生物、动脉粥样硬化斑块、心房粘液瘤或周围静脉的反常栓塞。由于栓子的大小不同,冠脉栓塞的临床症状表现也不尽相同,轻者无症状不易监测,重者可以是大面积心肌梗死甚至猝死。由于左冠脉直径较右冠脉粗大,故栓子进入左冠脉的机率是右冠脉的3-4倍。

栓塞发生不像动脉粥样硬化是逐渐狭窄的慢性过程,而是急性发生。急性冠脉栓塞可以造成大范围的透壁心肌梗死;即使是很小的栓子,也可以在冠脉远端导致梗塞,这种情况在行冠脉造影时可能由于血管再通而显示造影正常。在冠脉栓塞的病例中,完全冠脉闭塞的心电图显示为ST段抬高,由于多侵犯左冠状动脉系统,故ST段改变在前壁导联上表现更多见。

心脏事件究竟是冠脉栓塞引起还是动脉粥样硬化引起,病史和相关体格检查结果能提供一些线索。冠脉栓塞患者既往无心绞痛症状,没有动脉粥样硬化性疾病的危险因素,但有心房颤动、左室壁瘤、人工心脏瓣膜,或感染性心内膜炎等相关病史。如果一旦怀疑心肌梗死是由于栓塞所致,那么对于可能会引起脑栓塞和肠系膜血管栓塞的临床症状就需要重点关注。查体的相关信息可能为判断栓子的来源提供线索,比如可能发现与感染性心内膜炎、房颤或深静脉血栓等相一致的体征。

冠脉栓塞引起的心肌梗死与冠脉粥样硬化性引起的心肌梗死在治疗上类似。吗啡、阿司匹林、硝酸酯类、吸氧和抗凝是栓塞的一线治疗方法。如果考虑栓子来源于心脏瓣膜,如感染性心内膜炎或人工心脏瓣膜,应该避免溶栓治疗,因为会增加脑栓塞的风险。冠脉造影检查可以明确栓子,并能进行血运重建恢复冠脉血流;而有的小栓子可以发生自溶,行冠脉造影时显示冠脉血流正常。

2.冠状动脉夹层

冠脉夹层常见原因:胸部钝挫伤后、冠脉造影并发症、主动脉夹层延伸至冠状动脉或冠脉自发夹层。与冠脉栓塞相类似的是,冠脉夹层可以很小且无症状,但如果夹层累及较长病变的血管导致血管完全闭塞,则可造成大面积心肌梗死和死亡。

胸部钝性创伤引起冠脉血管损伤造成的心肌梗死的发生是罕见的,在所有引起心肌梗死的原因中,外伤冠脉夹层性心肌梗死只是其中一小部分,最常见原因是机动车辆碰撞,其中左前降支(LAD)受伤机率最大(71%),其次是右冠状动脉(RCA)(19%),左冠状动脉主干(7%)和左回旋支(3%)。

自发冠脉夹层罕见,80%的病例多见于年轻女性(平均年龄为38岁),三分之一女性是在她们的妊娠晚期或产后期,而且大多数人并没有心脏病危险因素。男性自发冠脉夹层的多见于年长的,并且有一个或多个心脏病的危险因素,前降支是最易受到冠脉夹层影响的血管;然而冠脉夹层在血管分布上可能存在性别偏向:女性更多倾向于左冠脉夹层,男性则右冠脉受累更多,有报道称三分之二男性冠脉夹层发生在右冠脉。尽管70%的冠脉夹层是在猝死后尸检时诊断的,但男性发生自发性冠脉夹层后预后似乎好于女性。

冠脉夹层的临床表现根据冠脉夹层的位置、程度以及发生速度,可从无症状到不稳定性心绞痛、心源性休克、急性心肌梗塞甚至猝死。心电图的变化也和病变血管所累及的心肌范围表现一致,其中供应心脏前外侧的前降支受累最常见。明显胸部挫伤和大面积胸壁挫伤,胸骨或椎体骨折或纵膈血肿的患者主诉有缺血性胸痛的症状时应当想到冠脉夹层的可能,此时应行心电图检查。妊娠晚期或产后的女性,没有冠心病危险因素,却出现了心肌缺血或心肌梗死应考虑自发性冠脉夹层。

冠脉夹层造成心肌损伤的治疗与缺血性心血管疾病类似,包括吗啡、硝酸盐、阿司匹林、吸氧和抗凝,应避免溶栓治疗,因为溶栓会引起假腔内血流恢复而使夹层延展。冠脉造影是唯一鉴别诊断动脉粥样硬化性闭塞和冠脉夹层的方法,并且倾向于行血管造影时植入支架治疗,尤其是单支血管夹层时,而多支血管夹层或动脉粥样硬化病变复杂者则行冠状动脉旁路移植术(CABG),也有单独药物治疗成功的。

3.主动脉夹层伴冠状动脉闭塞

主动脉夹层常见于高血压和动脉粥样硬化患者,动脉粥样硬化斑块造成血管内膜和中膜薄弱,压力增加时血管内形成假腔,并且主动脉夹层与结缔组织病患者也有关系,比如Marfan综合征等。主动脉血管弹性纤维及微纤维变得薄弱,更易受到升主动脉内压力和血液湍流的影响。

Stanford A型主动脉夹层累及升主动脉,有可能以逆行的方式延伸到冠状动脉,虽然并不常见。一旦发生,夹层直接沿着血管壁延伸引起冠脉阻塞导致缺血或梗死,外渗的血液也可进入到心包和周围组织中,或血肿直接压迫外周组织。主动脉夹层累及冠状动脉时,最常累及右冠状动脉。

主动脉夹层典型的临床表现是急性起病的严重撕裂样胸痛,与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCAD)引起的胸痛特点不同,后者是钝痛或压榨性疼痛。另外结缔组织病的年轻患者出现冠脉缺血或梗死应考虑主动脉夹层,查体结果与升主动脉夹层临床表现一致,如脉搏和血压不对称、神经功能缺失、新发的主动脉瓣关闭不全杂音或出现心包填塞的迹象,以及与Marfan综合征相似的表现等。

诊断和治疗主动脉夹层冠状动脉闭塞和ASCAD大不相同,必须及时行CT血管成像或食管超声心动图,及时启动吗啡和β受体阻滞剂控制疼痛和控制血压,可以防治夹层进一步延展,降低心肌耗氧量。抗凝及溶栓会恶化病情,主动脉夹层时禁忌。手术是治疗Stanford A型主动脉夹层的有效手段,合并冠脉受累时常需要同时行冠脉搭桥(CABG)恢复心肌血流。

4.先天性冠状动脉畸形

先天性冠脉畸形患者大约占到总人口的1%,可以心肌缺血和梗死,但最容易忽略,并且临床医生不易想到,而且医生并不完全知道冠脉畸形会引起的相关临床后果。冠脉畸形在青年人往往无症状,但当剧烈运动时往往会表现出来:先天性冠脉畸形是青年人剧烈活动后猝死、心肌梗死、胸痛或晕厥的原因,也可以表现为很少能通过运动重复的心绞痛。

患者到急诊科就诊过程中,症状很可能随着剧烈活动的停止而缓解。有先天冠脉畸形伴心肌缺血的年轻运动员,可以表现为劳力性胸痛或晕厥。冠脉畸形的心肌缺血多由冠脉痉挛或缺乏侧枝循环引起,这些患者治疗:吸氧、控制疼痛,诊断明确者尽快行冠状动脉成形手术。

5、一氧化碳中毒

1865年第一次描述一氧化碳(CO)会导致心肌损伤而,不论患者是否有动脉粥样硬化,发生CO中毒后都发生心脏毒性。在碳氧血红蛋白(CoHb)水平高于25%时,心肌缺血就会发生,而对于ASCAD患者来说,心肌缺血将会在更低的CoHb水平发生。

CO通过多种机制损伤心肌,目前已表明CO可导致心包及心内膜的弥漫性出血,并导致心肌纤维的变性和坏死。尽管CO直接作用于冠状动脉减低血管阻力,但只使心内膜血流轻微的增加,心肌组织持续低灌注;CO中毒时,氧运输减少,心肌收缩力下降,心功能低下。

CO中毒患者的各种心电图改变:从窦性心动过速到非特异性的ST段改变以及ST段抬高等。所有CO中毒患者,应行心肌标志物和心电图检查。CO中毒的患者中有30%的人心电图表现为心肌缺血,这些患者中64%心肌坏死标志物表现为阳性。

获取CO中毒的线索有助于鉴别CO中毒导致的心肌缺血,此外对于主诉呼吸困难、头疼、恶心或者感知改变,或者相同环境下的群体反应,应考虑到CO中毒的可能。那些没有心脏病病史但因CO中毒致心肌缺血者更趋向于年轻化,且有更严重CO中毒(GCS评分(格拉斯哥昏迷评分)<14分),同时左心室广泛受损。而那些已知患有ASCAD的CO中毒患者,多趋向于年龄较大、GCS评分正常和局限性室壁运动异常。既往有稳定性心绞痛的患者可能会症状恶化。

治疗CO中毒所致的心肌缺血:首先需要早期识别CO中毒,立即启动采用阿司匹林肠溶片和氧疗,随后采取高压氧疗。高压氧疗适用于缺血性胸痛、生物标志物升高、缺血性心电图改变或者严重心律失常的患者。对于那些患有ASCAD的患者,当CO中毒后产生心肌缺血时,高压氧疗后行冠脉造影和心肌再血管化可能是有益的。

6.冠状动脉痉挛

冠状动脉痉挛于1959年首次由Prinzmetal提出,也称为变异性心绞痛,表现为ST段抬高和胸痛。痉挛通常发生血管的某一位置,在ASCAD或非ASCAD患者中均可发生。当不能确定变异性心绞痛的病因时,通常假定其病因为血管内皮功能障碍和自主神经系统激活,尤其是α肾上腺受体激活。变异性心绞痛与其他血管痉挛性疾病相关,例如雷诺氏病和偏头痛;血管痉挛可以由可卡因、酒精或尼古丁滥用以及过度换气、β受体阻滞剂过量应用和快动眼睡眠时相引起。

通常ST段抬高的心电图改变可以应用硝酸甘油缓解,从而缓解冠状动脉痉挛和预防心肌坏死。如果血管痉挛发生于动脉粥样斑块形成处,可导致血管完全阻塞,发生心肌梗死。更常见的是,血管痉挛导致内皮损伤、血小板聚集和血栓形成,从而引起急性心肌梗死。除了缺血和梗死,变异性心绞痛ST段抬高时,可出现猝死和各种心律失常,包括室性心动过速、三度房室传导阻滞和心脏停搏。

冠状动脉痉挛通常发生在年轻女性,唯一的心脏危险因素是吸烟。疼痛通常发生在休息时,有昼夜节律,一般清晨进展较重。由于疼痛的症状不受心肌需求的影响,因此心肌负荷试验并不能引起症状。以往的线索包括症状发生时间、其他血管痉挛的症状如头痛、寒冷耐受不良的皮肤改变或近期可卡因的应用,可能有助于与典型冠状动脉粥样硬化疾病的鉴别。

药物治疗是变异性心绞痛的主要治疗措施。硝酸甘油和钙通道阻滞剂对缓解患者冠脉痉挛相关性胸痛和心电图改变非常有效,阿司匹林肠溶片和吗啡是合理的辅助治疗。对于可疑冠脉痉挛患者,β受体阻滞剂是禁用的,因为α受体激活不受拮抗可以加重痉挛。如果患者应用硝酸甘油后其症状和ST段抬高心电图表现不能缓解,抗凝治疗和溶栓治疗也许是有益的,因为长时间的血管痉挛后有血栓形成的潜在风险。应行冠脉造影以明确诊断,不仅可以与麦角新碱动脉痉挛试验相比较,同时对于潜在ASCAD的明确诊断和治疗也是重要的。

7、甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进是一种复杂的疾病,其多样的病理改变增加了患心脏疾病的风险,其中包括充血性心力衰竭,心律失常以及心肌缺血。与其他致心肌缺血非常见病因相似,甲亢可对那些患动脉粥样硬化或无动脉粥样硬化的患者都有影响。这一人群中常见的症状是运动耐量减低和心绞痛。相比较那些甲功正常者,即使只是轻微的甲状腺功能亢进都会有较高的心脏病病死率。

在甲状腺毒症状态下,心脏输出与心肌收缩都会增加,从而导致心肌需氧量的增加。循环血量的增加引起心室壁张力增加,心肌收缩力储备下降,这些都将明显影响左室做功,尤其是在运动时,这一系列因素可导致其他不明显的动脉粥样斑块产生症状。虽然机制尚不清楚,甲状腺功能亢进患者发生冠脉痉挛是众所周知的,正常和非正常的血管都会产生痉挛。冠脉对儿茶酚胺敏感性的增加和高浓度的β受体以及α受体的下调限制了血管的舒张,促进血管收缩。另外,甲状腺功能亢进者高水平的纤维蛋白原使血栓形成和冠脉事件的风险增加。

病史方面,继发于甲状腺功能亢进的心绞痛患者,心绞痛症状进展更快;相比较于典型的ASCAD患者,休息时有更多的事件发生。同样,发病时间可能与变异性心绞痛不同:甲状腺功能亢进诱发的血管痉挛发生时间不固定;而变异性心绞痛通常发生于一天中的清晨。其它相关的甲状腺功能亢进症状如体重减轻、脱发、心悸,失眠以及震颤也会表现出来。检查发现突眼、甲状腺质软、肿大、杂音等支持冠脉缺血的原因为甲状腺功能亢进。

甲状腺功能亢进导致的心肌缺血的初始治疗应包括与ASCAD同样的标准治疗(阿司匹林肠溶片、吗啡、氧疗和抗凝治疗)。如果甲亢引起心肌缺血不被认识,也没有治疗,将增加患者发生甲状腺危象的危险。β受体阻滞剂可以降低心肌耗氧量,改善冠脉痉挛。当怀疑甲亢导致心肌缺血时,冠脉造影是有用的。因为有基础ASCSD和潜在血管痉挛患者,其血栓形成的风险增加。多数情况下,抗甲状腺药物 (丙硫氧嘧啶和浓碘溶液)治疗甲状腺功能亢进将会逆转甲亢对心脏的影响。

8.Takotsubo心肌病

近来认识到一种新的类似急性冠脉综合征的疾病就是Takotsubo心肌病(TC),也被称为心尖球囊样综合征、应激性心肌病、伤心综合征以及壶腹心肌病。Takotsubo心肌病1990年由日本学者首次报道,自1996年通过美国心脏协会作为原发性获得性心肌病进行报道,现在已在全球范围内报道。由于该病左心室造影示底部圆形,颈部细窄,很像日本人用来捕捞章鱼的瓶子,故命名为Tako-Tsubo心肌病。

虽然关于TC的发病率仍然未知,但是据估计在诊断为急性冠脉综合征或急性心肌梗死的患者中有1%-2%的病因是TC。大约90%的病例发生在女性,其中大部分是绝经后,而3%病例发生在50岁以下女性,因此激素保护作用可以解释年龄与性别倾向。本病病理生理机制目前仍不清楚,很多因素包括儿茶酚胺介导心肌顿抑、心外膜微血管痉挛和心肌炎,尽管心肌炎被认为是不太可能的病因。虽然本病临床表现包括患者的症状、心电图变化和血清心肌酶升高等符合急性冠脉综合征的表现,但行心导管检查时并未发现存在严重的阻塞性冠状动脉疾病病变,这是本病的一个重要特征。最近的一个注册表明夏季的发病率较高,与传统的急性心肌梗死的发病季节相反。

TC的临床表现与急性冠脉综合征相似,床旁鉴别是不可行的。TC临床表现多样:心绞痛症状(胸痛,呼吸困难)为主,伴或不伴充血性心脏衰竭,晕厥和院前心脏骤停是不常见的;低血压常见,但显著血流动力学恶化并不常见。低血压可能是由于心尖区收缩减弱导致每搏量下降或左室流出道梗阻引起。既往有高血压病史和应急事件(争吵或争论、严重内科疾病)与应激性心肌病相关,但并不全部是这样。经典表现为:绝经后女性经历应激事件之后出现胸痛或呼吸困难并伴有心电图改变。

目前临床诊断多以Mayo诊所的诊断标准为依据,包括以下标准:

①左心室心尖和中部区域室壁运动短暂、可逆的收缩丧失或障碍,超出单一血管供血范围;急性应激是常见触发因素,但并不总是存在;

②无冠状动脉管腔直径狭窄> 50%或血管造影无急性斑块破裂的证据;

③出现新的ST段抬高或T波倒置的心电图异常或轻度肌钙蛋白升高;

④除外嗜铬细胞瘤、心肌炎。

TC的心电图表现与STEMI表现相一致。最近一项关于59例患者心电图分析发现最常见的是前壁导联ST段抬高(56%),其次是T波倒置(17%);另一个关于105例患者的心电图表现为ST段抬高或新发左束支传导阻滞,T波倒置(>3mm在三个相邻导联),以及非特异性ST-T段改变,大约三分之一患者心电图表现正常。患者心电图变异可能与心电图四个阶段的动态变化有关,Mitsuma对9例患者研究发现:(1)ST段抬高最早出现,(2)T波倒置(1- 3天),(3)T波倒置短暂改善(2-6天),(4)T波深大(至2个月),随后恢复正常。前壁导联易出现ST段抬高,但也可能发生于下壁或侧壁导联。病理性Q波很少见。可以出现QT间期延长,但会随时间而恢复。心电图表现并不能预测预后,肌钙蛋白常常升高,但升高程度远低于STEMI。

心导管造影可以诊断本病,Takotsubo心肌病特征为:具备正常血管或非阻塞性冠状动脉疾病,阻塞性冠脉病变罕见。左室造影时可看见左心室心尖部及中段运动明显减弱或消失,而左心室基底部则代偿性运动增强,其运动减弱范围超出单一冠状动脉血管供血的区域。大约有30%的患者右心室也被累及,这预示着临床表现将更加严重。其他成像的检查手段也可以检查出心室的特点,包括超声心动图,计算机断层扫描和磁共振成像;超声心动图可用于检测临床显著左室流出道梗阻。

与TC类似的疾病还包括非心尖球囊样综合征,表现为左心室造影时发现左心室中段运动明显减弱或消失,而顶部与基底部是正常的,这与TC的典型表现是不一样的。这种疾病类型多见于年轻患者,并且不会向TC一样出现心源性休克或肺水肿。发生于心脏基底部的运动减退的非Takotsubo心肌病同样也存在。在这两种类型中,T波倒置是不常见的。

TC的初期理想管理还有待确定,合理的初始管理和急性冠脉综合征患者的管理一样包括阿司匹林、硝酸盐(血压允许)以及肝素。β受体阻滞剂对于心肌运动增强引起流出道梗阻的患者是有益的。最常见的并发症是充血性心力衰竭(20-30%),其中射血分数降低,使用利尿剂是有效的。如果发生心源性休克,进行正性肌力支持,甚至使用主动脉内球囊反搏是有益的。TC 并发症包括心力衰竭、左心室游离壁破裂、左心室血栓出道梗阻、二尖瓣功能障碍以及很少出现的心律失常或死亡。本病可以完全康复,复发率很低。在预计4-8周射血分数就会逐渐提高,心功能不全得到彻底改善。但是在哪个阶段应用药物管理来预防复发目前并不清楚。

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