福州腮红价格联盟

【三甲读片】腹膜后病变应该这样定位定性

医学影像服务中心2018-01-12 06:41:39


  让学习成为一种习惯!  

医学影像服务中心国内最大的医学影像专业平台,唯一拥有500例病例+征象及专题讲座



来源:影享国际

作者:袁灵


01
临床病史

女性患者,49岁,主因“腰背部疼痛不适1年余,频繁发作1月”入院。患者1年前无明显诱因出现腰背部疼痛不适,疼痛较轻微,间歇性发作,每次持续约数十秒或数分钟后自行缓解。1月前患者上述疼痛症状发作渐频繁,每天数次,疼痛性质及严重程度大致同前。起病以来患者一般情况可。既往史、个人史、婚育史无殊,体格检查未见明显异常。




02
影像检查

腹部增强CT


平扫



动脉期



实质期



延迟期



平扫



动脉期



实质期



延迟期



矢状位



冠状位




03
解读
1. 该病变的定位?
A. 腹膜腔
B. 腹膜后间隙
答案:B

2. 病变有哪些影像学特点?
A. 软组织密度肿块
B. 分叶状
C. 可见脂肪成分
D. 可见钙化
E. 与下腔静脉分界欠清
F. 可见明显强化
G. 可见不均匀中度强化
答案:ABEG

3. 该病变最可能的诊断是? 
A. 副神经节瘤
B. 神经鞘瘤
C. 平滑肌肉瘤
D. 脂肪肉瘤
E. 淋巴瘤
答案:C




04
诊断

平滑肌肉瘤

05
讨论

该患者的腹部增强CT影像学表现
1. 约胰颈与下腔静脉之间占位性病变;
2. 分叶状软组织肿块,增强扫描不均匀中度强化
3. 胰颈、门静脉、肝尾状叶受推;
4. 与下腔静脉前壁、左肾静脉近心端关系密切、分界欠清

首先,定位方面,我们看到病变位于胰颈与下腔静脉之间,胰颈及门静脉向前呈推压移位的改变,病变与肝脏、胰腺间的脂肪间隙尚清,故可将病变位于腹膜后。


定性方面,腹膜后实性肿块的来源较多,可分为中胚层脏器起源、淋巴或血液起源、神经起源、生殖细胞或性索间质起源等。肿物体积较小,与下腔静脉及左肾静脉分界欠清,考虑恶性不除外。


由于肿物与下腔静脉壁、左肾静脉关系密切,首先需考虑平滑肌肉瘤可能。平滑肌肉瘤多发生于50-70岁,女性更多见。CT上体积较小肿瘤可表现为均匀实性肿块,体积较大的肿瘤可有广泛的坏死区,偶伴出血,边缘可见中等强化;钙化不常见。腹膜后病变伴广泛坏死,累及血管,则高度提示平滑肌肉瘤。


脂肪肉瘤也是常见的腹膜后恶性肿瘤,多发生于50-70岁,临床症状与肿瘤部位相关。根据肿瘤组织的成分比例和分化程度可分为:

(1)高分化脂肪肉瘤表现为腹膜脂肪密度肿块,内见不规则分隔增厚;

(2)去分化脂肪肉瘤发现时肿块一般较大,可占据大部分腹盆腔区域,对周围脏器呈压迫推移为主,有时可见假包膜,占位效应明显,去分化成分呈显著不均匀强化,而成熟脂肪成分无明显强化。

(3)粘液性脂肪肉瘤可表现为不均匀软组织肿块,内含稍低密度(黏液),增强扫描成网格状、片状延迟强化;

(4)多形性脂肪肉瘤分化差,不含成熟脂肪成分,多表现为不均匀软组织影,周围强化,伴坏死。不含或含少量成熟脂肪的脂肪肉瘤在CT上很难与其他软组织密度肿瘤相鉴别。


恶性纤维组织细胞瘤是第三大常见的腹膜后肉瘤,多见于中老年人,男性多于女性,肿块通常较大,呈结节状或分叶状,不均匀强化,可见坏死、出血,易侵犯邻近组织器官,多见钙化。


淋巴瘤是最常见的腹膜后恶性肿瘤,25%的霍奇金淋巴瘤、55%的非霍奇金淋巴瘤可累及腹主动脉旁淋巴结,14%非霍奇金淋巴瘤表现为腹膜后肿块,主要表现为边界清晰均匀肿块,均匀轻度强化,治疗前钙化和坏死少见,血管受包绕推压改变则可见“血管漂浮征” 。   


神经来源的腹膜后肿瘤主要有神经鞘瘤或神经纤维瘤、神经节细胞瘤、副神经节瘤等。神经鞘瘤或神经纤维瘤呈类圆形,边界清楚,神经鞘瘤常有包膜,纤维瘤常无包膜,密度均匀,但较大的病灶可密度不均,可有钙化,增强扫描见均匀或不均匀强化;神经节细胞瘤成类圆形或分叶状肿块,边界清晰,由于瘤内含有较多粘液,故其平扫呈均匀低密度并呈不均匀延迟强化,呈钻缝样生长,可部分或包饶大血管生长,但无管腔受压或轻度受压;副神经节瘤,沿主动脉、髂血管伴交感神经链分布,功能性副神经节瘤的临床表现及检查较典型,CT上呈均匀软组织密度结节,直径2-4cm,对周围结构无明显侵犯,动脉期明显强化;无功能型或恶性副节瘤肿块较大(>5cm),常有坏死、分叶,可见钙化,增强后可见明显不均匀性强化。


术中所见:肝门后方一直径5×4×4cm实性肿物,呈分叶状,似有完整包膜,肿物基底部即为部分下腔静脉壁和左肾静脉。


病理:下腔静脉壁梭形细胞瘤,结合免疫组化,符合为平滑肌肉瘤。

平滑肌肉瘤是少见的软组织肉瘤,起源于平滑肌(子宫、胃肠道、血管壁、皮肤等),占软组织肉瘤的10-15%,可发生于人体任何部位,最常见于子宫、胃、小肠、腹膜后。它是第二常见原发性腹膜后肉瘤(28%),多见于女性,50-60岁。


腹膜后平滑肌肉瘤起源于血管平滑肌、腹膜后间隙平滑肌、胚胎残余平滑肌等。起源于血管平滑肌组织生长方式:完全血管外生长(62%),完全血管内生长(5%),同时血管内外生长(33%)。其临床表现无特异性,腹部不适、腹痛、腹部肿块,起源于大血管的平滑肌肉瘤可出现血管压迫症状,有时压迫邻近神经出现神经系统症状。约6%的平滑肌肉瘤起源于下腔静脉,通常为血管外生长,难以和外部肿瘤累及下腔静脉鉴别,最常累及的部位是膈肌和肾静脉之间的部位。累及下腔静脉上段(肝静脉以上部位)的平滑肌肉瘤可引起布加综合征;累及下腔静脉中段(肝静脉与肾静脉之间)可有右上腹痛、肾病综合征;累及下腔静脉下段(肾静脉一下)可引起疼痛、下肢水肿。病理上多见囊变、坏死,少见钙化,肝、肺是最常见远处转移部位。


治疗方面,首选手术切除,由于其伴有大血管侵犯,术中常涉及下腔静脉、肾静脉等大血管的部分切除和重建。放化疗不敏感,预后较差 (5年生存率35%)。

总结

膜后平滑肌肉瘤的影像学特点:通常体积较大,多>10cm,肿块不均质性,中央低密度(出血、坏死、囊变),有时可见假包膜,边缘中度强化,较小的肿块可呈均质性,钙化少见。累及下腔静脉的平滑肌肉瘤可见管腔内外肿块,管腔内肿块有时可导致下腔静脉膨胀、受阻,管腔外肿块可导致压迫及邻近血管扩张。有时可见肝、肺转移。



作者简介:袁灵,女,医学博士,北京协和医院放射科住院医师、临床博士后。2016年毕业于中国医学科学院北京协和医学院。主要研究方向为女性生殖系统影像。

关注【医学影像服务中心】,你会更加了解我们影像行业里的那些事!小编微信:yxyxfwzx

版权申明【本微信所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理】